|
По И. Шванцара с соавт.
Просьба отметить из перечисленных ниже возможных жалоб имеющие или возникшие жалобы Вашего ребенка, время их появления, продолжительность и с чем Вы это связываете. Нужное подчеркнуть и/или дописать
Если какой-нибудь признак имеется, попытаться оценить его выраженность и напротив поставить соответствующую цифру:
1 - слабо выражен, 2 - умеренно, 3 - сильно выражен,
1. Грызет ногти
2. Сосет пальцы
3. Отсутствие аппетита
4. Разборчив в еде
5. Засыпает медленно и с трудом
6. Спит беспокойно
7. Встает неохотно
8. Жалуется на боли в голове
9. Жалуется на боли в животе, области сердца
10. Бывает часто тошнота, рвота
11. Бывает часто головокружение
12. Заикается
13. Чрезмерно потеет
14. Краснеет, бледнеет
15. Легко пугается
16. Часто дрожит от возбуждения или волнения
17. Часто плачет
18. Часто моргает, наморщивание лба, носа
19. Дергает рукой, плечом, раскачивает головой и т.д.
20. Недержание мочи (днем или ночью)
21. Недержание стула (днем, ночью)
22. Бывают припадки злости, грубости
23. Играет с какой-либо частью тела
24. Боится за свое здоровье
25.Бывают у него побуждения постоянно и церемонно что-либо дeлать
26. Бывает, что он замечтается и мысли его где-то далеко
27. Не может сосредоточиться, рассеян
28. Имеется что-нибудь, что для него всегда особенно важно
29. Он стал агрессивен, раздражителен
30. Он стал тревожен
31. Старается быть всегда тихим
32. Боится темноты
33. Боится всего нового
34. Боится одиночества
35. Боится животных, каких
36. Боится чужих людей, учителя
37. Боится шума
38. Боится неудачи, в чем
39. У него бывает чувство стыда, позора или виновности
40. У него бывает чувство неполноценности, отчаяния
41. Дополнительные жалобы - указать какие
Ф.И.О.
Дата заполнения
|
